门诊特殊疾病工作制度

一．基本制度

1. 我院门诊特殊疾病（下简称：门特）各项工作的开展应严格遵守成都市《基本医疗保险定点医疗机构服务协议》和《门诊特殊疾病治疗服务补充协议》，不断完善办理流程，为门特患者提供方便的就诊途径。

2. 在开展门特工作中应严格履行《医疗保险办公室工作制度》、《医疗保险办公室窗口工作职责》、《医疗保险办公室医保审核岗位职责》。

3. 根据需求制定门特宣传资料，在医保业务办理处设立门特专用窗口，提供门特挂号、缴费、审核、申请、结算、咨询等服务。

4. 新增门特患者应进行门特疾病认定，提供《门诊特殊疾病认定申请表》、选择我院可办理九种门特疾病及相应门特医师。

5. 我院10种门特疾病：原发性高血压、糖尿病、心脏病（高心病、风心病、冠心病、肺心病）、脑血管意外后遗症、慢性活动性肝炎/肝硬化、帕金森式病、肾病综合征、慢性阻塞性肺病、门诊血液透析。

二、业务办理

1.方案申请

（1）初次申请门特患者须携带《门诊特殊疾病认定申请表》、身份证、社保卡原件；延续申请或他院转诊的门特患者须提供半年内成都市其他门特治疗定点医疗机构申请表复印件（盖章）、身份证、社保卡原件。

（2）申请流程：医疗保险业务办理处咨询政策→患者在认定机构认定病种→选择我院门特医师→医疗保险业务办理处④/⑤号窗口审核材料→③号窗口办理门特就诊卡、挂门特号→门特医师制定方案→医疗保险业务办理处④/⑤号窗口审核方案后申请打单→患者、门特医师签字确认方案→副主任（含）以上称职的医师复核→申请完成。

（3）根据医院管理需求或特殊情况下，新增门特申请应经医保分管院长审批同意后方可办理。

（4）为参保患者首次办理门特时，应详细告知患者门特办理流程、政策要点和注意事项。

（5）延续申请或他院转诊门特患者进行方案申请时无须再进行门特认定。

2.变更方案

（1）在门特治疗周期内因病情变化、药品更换等需要调整治疗方案的，须现进行方案变更后再开展相应诊疗项目。

（2）变更流程：门特医师调整已申请治疗方案→医疗保险业务办理处④/⑤号窗口审核通过变更内容→打印《门诊特殊疾病诊疗方案变更单》→门特医师签字确认方案→变更完成。

（3）患者变更时须提供《门诊特殊疾病治疗方案申请单》、社保卡，且应妥善保管《门诊特殊疾病诊疗方案变更单》，若遗失须补齐后方可进行费用结算。

3.费用结算

（1）从申请之日起3个月为一个门特结算周期时，患者或家属须带上申请表、变更表、发票、预交款收据、检查报告单、身份证、社保卡（密码）前往医疗保险业务处办理；资料遗失、资料不全时须补齐后方可办理门特结算。

（2）普通门特结算流程：在医疗保险业务办理处④/⑤号窗口审核材料、结算→患者或家属签字确认结算报表、清单等→按结算发票开具“现金支付凭证”→③号窗口领取报销款。

（3）门诊血透结算流程：在医疗保险业务办理处④/⑤号窗口审核材料及费用→③号窗口结算→患者或家属签字确认结算报表、清单等→按结算发票支付结算费用→收取下一周期预交款。

（4）门特结算的同时应为需要申请下一周期的诊疗方案的患者备齐申请材料。

（5）门诊血透患者结算后若不再进行下一周期透析治疗申请，无须缴纳预交款。

（6）患者门特周期内若住院，需全额垫付周期内所产生的费用，并持“门诊特殊疾病治疗方案申请表”、住院明细清单至各自参保地进行报销；不影响新一周期的申请。

（7）原则上周期内不能提前结算，若患者死亡须持有死亡证明及申请表、社保卡在医疗保险业务办理处申请提前结算。

三．门特管理

1. 门特患者一次性开药量原则不能超过15天，若出差、学习、探亲须超量开药的，需提供相关证明，填写《门诊特殊疾病超量开药申请表》，经医保分管院长签署意见后方可执行。

2. 按照《医保费用报销档案管理制度》做好门特档案管理。

3. 参照《住院智能审核工作制度及流程》积极做好可疑费用申述、定期进行扣款问题分析、持续开展专项问题整改、不断降低门特智能审核扣款。

4. 向门特患者、门特医师做好门特政策宣讲，合理诊疗、合理用药，做好限额、定额结算病种费用管理，门特费用的控制，降低患者负担。

5. 做好门特患者身份核实工作，杜绝发生冒名办理、冒名开药等欺诈骗保行为发生。