9月22日，护理部在礼堂二楼召开护理典型不良事件个案交流会，全院护士长及护理骨干约50余人参加了此次会议，会议由护理部主任熊艳君主持。

会上，各科室当事人结合近期发生的典型不良事件——危急值接听错误、输血不良事件进行个案交流。她们通过介绍事件发生的背景、过程，查找相关文献，借鉴标杆医院做法，运用鱼骨图、柏拉图等质量管理工具，通过PDCA循环等对事件发生的原因、改进措施、整改效果进行了全貌还原和客观分析。并与参会人员进行了深入交流，听取了大家的意见建议。

最后，熊艳君对大家分享的不良事件改进案例进行了总结发言，强调不良事件的管理关键在于找出原因，并以此为鉴努力改进现状，让以后的护理环境更安全，并要求各科室要按照强意识、重检查、正流程、多关注的工作思路，进一步提升护理安全质量。通过此次交流会营造了全院重视护理安全管理的良好氛围，提升了各科室护理不良事件的管理能力。